Decisão Judicial Obriga Plano de Saúde a Pagar Equipamento Cirúrgico Cobrado pelo Hospital

Nosso escritório atuou em um caso relevante que resultou em uma decisão judicial determinando que uma operadora de saúde custeasse equipamentos cirúrgicos cobrados diretamente pelo hospital, mesmo diante da alegação de que o material era de uso “off label”. Essa decisão reforça o direito do consumidor em situações de negativa de cobertura por parte dos planos de saúde.

O Caso

Nossa cliente necessitou de um procedimento cirúrgico, indicado por sua equipe médica, que incluía o uso de um equipamento específico. O hospital responsável pelo tratamento solicitou ao plano de saúde o custeio do material, mas a operadora recusou-se, alegando que o equipamento não era reconhecido pelo rol da ANS e carecia de comprovação de eficácia.

Com a negativa, a paciente foi obrigada a arcar com os custos, o que gerou grande angústia e transtornos. Diante disso, nosso escritório ajuizou uma “Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais”, pleiteando a devolução dos valores pagos, a cobertura futura de tratamentos e a compensação pelos danos sofridos.

Principais Pontos da Decisão

1. Responsabilidade pela Cobertura

O magistrado destacou que cabe exclusivamente à equipe médica a decisão sobre os materiais mais adequados para o tratamento. A recusa do plano de saúde foi considerada abusiva, uma vez que restringiu o acesso ao tratamento prescrito, violando o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e o princípio da boa-fé contratual.

Além disso, o juiz enfatizou que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado como justificativa para negar a cobertura de materiais diretamente relacionados ao procedimento autorizado.

2. Danos Morais

A negativa da operadora foi considerada lesiva à integridade emocional da paciente, que já enfrentava um momento delicado de saúde. Como reparação, foi fixado o valor de R$ 15.000,00 a título de danos morais, visando compensar a aflição e o desgaste causados pela postura abusiva do plano de saúde.

3. Tutela Antecipada

Para garantir a efetividade da decisão, foi concedida tutela antecipada, obrigando a operadora a reembolsar os valores pagos pelo equipamento cirúrgico em até cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

4. Condenação em Custas e Honorários

A operadora foi condenada ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da causa, abrangendo o custo do equipamento e a indenização por danos morais.

Importância do Caso

Essa decisão é um marco na proteção dos consumidores de planos de saúde, reafirmando que:

• O médico assistente é quem determina a melhor estratégia terapêutica para o paciente, e não o plano de saúde.

• Negativas de cobertura baseadas no rol da ANS podem ser consideradas abusivas, especialmente quando o material ou tratamento indicado é essencial para a recuperação do paciente.

Conclusão

O resultado desse caso fortalece o entendimento de que práticas abusivas por parte das operadoras de saúde não devem prevalecer. Nosso escritório se orgulha de ter garantido o acesso ao direito da nossa cliente, reafirmando nosso compromisso com a defesa da saúde e dignidade dos consumidores.

Se você passou por situação semelhante ou teve tratamentos negados pelo seu plano de saúde, entre em contato conosco. Estamos prontos para lutar pelos seus direitos!